Etunimi*
Sukunimi*
Syntymävuosi*
Osoite
Postinumero ja toimipaikka*
Sähköpostiosoite*
Puhelinnumero*
Perheen ja asuinolojen kuvaus
Perheen allergiat
Omat lemmikit
Kokemus koirista
Minkälainen hoitokoira perheeseen sopisi? Koska olisitte valmiita vastaanottamaan hoitokoiran?
Muuta huomioitavaa